1. étape 1 2. étape 2 3. étape 3 4. étape 4 5. étape 5 6. étape 6 7. étape 7 8. étape 8 Réservation & Agent de voyages Je suis Personne privéeRéservation directe Mode de réservation Réservation par une organisation de voyagesDirecte boeking Touropérateur Agent de voyages PO/Numéro de dossier Votre référence Personne de contact Adresse Téléphone Fax (facultatif) E-mail Assuré Prénom M.Mme Nom de famille Date de naissance Adresse Avez-vous encore une autre assurance (carte de crédit, assurance annulation annuelle ...) où ces frais d’annulation peuvent éventuellement être pris en charge? NonOui Télephone Gsm Email Données relatives au voyage Nombre de personnes qui annulent 12345678910 Date de réservation Date de départ Date d’annulation Montant total du voyage (en euros) Montant des frais d’annulation (€) Personne/patient qui est la cause de l’annulation L’assuré même? NonOui Prénom M.Mme Nom de famille Relation avec l’assuré L’assuré mêmeFamilleAmiConnaissancePartenaireEnfantChauffeurFrère/SoeurParent Adresse pendant la période de guérison Adresse de l’assuré même? NonOui Adresse Date de naissance Téléphone Gsm Cette personne est-elle hospitalisée? NonOui Du Au Cause de l’annulation MaladieAccidentDécèsAutre raison Description Premières constatations Description Y at-il un tiers? NonOui Identité Date Cause? MaladieAccident Description Remboursement Aan de verzekerdeA l’agent de voyages IBAN BIC Documents nécessaires à la gestion administrative du dossier Ce formulaire de déclaration online Bon de commande/facture de l’agent de voyages Facture de réservation du touropérateur Facture d’annulation du touropérateur En cas de maladie ou d’accident: le questionnaire médical que vous pouvez télécharger ICI Bij overlijden: uittreksel uit het overlijdensregister en de rouwbrief Autre cause: les documents officiels justifiant la demande Previous NextSubmit
