Boeking & Reisagent

Ik ben
Privé persoonReisagent
Boekingswijze
Reservering via een reisorganisatieDirecte boeking
Touroperator

Reisagent

PO/Dossiernummer

Uw referentie

Contactpersoon

Adres

Telefoon

Fax (Optioneel)

E-mail

Verzekerde

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Heeft u nog een andere verzekering (credit card, doorlopende
annulatieverzekering ...) waar deze annulatiekosten eventueel voor vergoeding in aanmerking komen?

NeeJa


Telefoon

Gsm

Email

Reisgegevens

Aantal personen die annuleren

Boekingsdatum

Vertrekdatum

Annulatiedatum

Totale reissom (€)

Annulatiekosten (€)

Persoon/patiënt die de annulatie veroorzaakt

De verzekerde zelf?
NeeJa

Voornaam

Achternaam

Relatie tot de verzekerde

Adres tijdens de genezingsperiode
Adres van de verzekerde zelf?

NeeJa

Adres




Geboortedatum

Telefoon

Gsm

Is deze persoon gehospitaliseerd?
NeeJa

Van

Tot

Oorzaak van de annulatie

ZiekteOngevalOverlijdenAndere reden


Omschrijving

Eerste vaststellingen

Omschrijving

Is er een aansprakelijke derde?
NeeJa

Identiteit
Datum

Oorzaak?

Omschrijving

Terugbetaling

Aan de verzekerdeAan de reisagent

IBAN

BIC

Documenten noodzakelijk voor de administratieve afhandeling van het dossier

  • Dit online aangifteformulier
  • Bestelbon/factuur van de reisagent
  • Reservatiefactuur van de touroperator
  • Annulatiefactuur van de touroperator
  • Bij ziekte of ongeval: de medische vragenlijst die je HIER kan downloaden
  • Bij overlijden: uittreksel uit het overlijdensregister en de rouwbrief
  • Andere redenen: officiële documenten die de aanvraag rechtvaardigen